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STJ: plano de saúde pode definir doença que terá cobertura, mas não tratamento

Ministros aceitaram recurso contra operadora que vetou técnica robótica para extrair um câncer de próstata de um paciente

Ministros do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiram que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento que será usado. Os ministros da 4ª Turma do STJ chegaram a essa conclusão durante o julgamento de um recurso contra a Itauseg Saúde S/A, que não autorizou um procedimento com técnica robótica para extrair um câncer de próstata de um paciente.

Conforme informações divulgadas pelo STJ, o caso ocorreu em São Paulo e envolveu uma cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica. De acordo com o tribunal, a cirurgia chegou a ser autorizada pelo plano de saúde. Após a sua realização, no entanto, a cobertura foi negada sob o argumento de que a operação foi realizada com o auxílio da técnica robótica. Segundo o médico responsável, esse tipo de procedimento era indispensável para evitar a ocorrência de metástase.

A ação começou na 1ª Instância de São Paulo, com decisão favorável ao paciente. Posteriormente, o Tribunal de Justiça (TJ) paulista aceitou o argumento da Itauseg de que o uso da técnica robótica seria experimental e, portanto, estaria excluída da cobertura do plano.

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Relatora do recurso no STJ, a ministra Isabel Gallotti afirmou que não é possível confundir tratamento experimental com modernidade de técnica cirúrgica. “Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente”, disse.

Isabel Gallotti ainda afirmou que a jurisprudência do tribunal é consolidada no sentido de que, uma vez que o contrato previa a cobertura para a doença, o plano de saúde não poderia recusar a utilização da técnica mais moderna disponível.

(Com Estadão Conteúdo)

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